Trên thế giới, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng là một bệnh lý rất phổ biến; chiếm tỷ lệ dao động từ 2-14% dân số. Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao; tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1-3% dân số và chiếm 40-60% bệnh lý tiết niệu nói chung; là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu.
1. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) là gì?
Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị ngoại khoa đối với sỏi tiết niệu hiệu quả và nhẹ nhàng nhất hiện nay. Bản chất của phương pháp này là sử dụng sóng xung kích để làm vỡ sỏi, sau đó các mảnh vụn sẽ được đào thải ra ngoài theo nước tiểu.
Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp phổ cập trong điều trị sỏi tiết niệu, hầu hết các cơ sở y tế đều có thể thực hiện được. Khi mà sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến và hay tái phát; đặc biệt ở nước ta tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm đến 30 -40% bệnh nhân có bệnh lý về tiết niệu thì sự ra đời của phương pháp này đã góp phần giúp cho việc điều trị sỏi tiết niệu thuận tiện hơn.
Đặc biệt:
Đối với sỏi thận có kích thước ≤ 20mm thì tán sỏi ngoài cơ thể là được xem là một trong những phương pháp được lựa chọn hàng đầu. Những trường hợp sỏi lớn hơn cần cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp, dựa vào mức độ cản quang; diện tích bề mặt sỏi; vị trí sỏi trong thận hay số lượng sỏi… Trong những trường hợp này; thường phải kết hợp với tán sỏi ngoài cơ thể với lấy sỏi thận qua da để tăng hiệu quả điều trị hết sỏi của phương pháp.
2. Trường hợp nào được chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể phải dựa trên sự phân tích tổng hợp của nhiều yếu tố như là:
- Thông qua các xét nghiệm.
- Chẩn đoán hình ảnh về kích thước, vị trí của sỏi, sự thông suốt của đường tiết niệu; có bất thường về giải phẫu hay không.
- Chỉ số cơ thể.
- Chức năng thận.
- Tình trạng nhiễm trùng tiết niệu.
Vì vậy không được lạm dụng mở rộng chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể nhằm tránh những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Các chỉ định cụ thể của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể đó là:
- Áp dụng với những viên sỏi thận có kích thước < 15mm.
- Áp dụng với sỏi niệu quản có kích thước từ 6 – 25mm.
- Áp dụng với sỏi niệu quản có kích thước < 5mm khi điều trị nội khoa 01 tuần không cải thiện, sỏi không di chuyển xuống vị trí thấp hơn, sỏi trên vị trí hẹp niệu quản hoặc sỏi trên polyp.
- Sỏi niệu quản trên vị trí sa lồi niệu quản.
Chống chỉ định với các trường hợp sau:
- Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo ở nam giới.
- Bệnh nhân bị hẹp niệu quản đoạn dài phía dưới sỏi.
- Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu không kiểm soát
- Bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu nặng: trường hợp này cần điều trị hết nhiễm trùng rồi mới tán sỏi.
- Đối với phụ nữ có thai
- Phình động mạch chủ và/hoặc động mạch thận
- Quá béo phì và tắc nghẽn đường tiết niệu dưới viên sỏi cần tán
3. Quy trình thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể
Quy trình tán sỏi ngoài cơ thể được thực hiện như sau:
- Bước 1: bệnh nhân nằm trên máy tán sỏi, bác sĩ tiến hành gây mê toàn thân hoặc tiền mê giảm đau.
- Bước 2: Phần lưng bệnh nhân tương ứng với vị trí của sỏi được đặt tiếp xúc với bóng của nguồn phát sóng xung kích.
- Bước 3: Dưới định vị của X-quang, bác sĩ sẽ điều chỉnh sóng xung kích hội tụ chính xác vào viên sỏi, sau đó phát xung để tán sỏi. Thời gian cho mỗi lần tán sỏi khoảng 1 giờ.
Những lưu ý khi thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể:
- Trung bình mỗi liệu trình điều trị chỉ sử sử dụng từ 3.000 nhịp sóng xung kích trở xuống; để đảm bảo an toàn cho nhu mô thận và đồng thời tán vỡ được sỏi.
- Do sỏi luôn di động theo nhịp thở, nên trong quá trình tán sỏi cần giữ nhịp thở sâu và đều; nếu không số lần sóng xung kích không trúng vào sỏi tăng lên, làm giảm hiệu quả điều trị.
- Sau khi tán sỏi, bệnh nhân cần phải uống nhiều nước (từ 2 lít/ngày trở lên) để có thể đào thải hết những mảnh vụn của sỏi ra ngoài theo nước tiểu.
Những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể
Kích thước sỏi
Kích thước sỏi là một trong những yếu tố tiên lượng có ý nghĩa đến kết quả của TSNCT. Tỷ lệ thành công của TSNCT đối với sỏi < 10mm là khoảng 90%. Đối với sỏi 10 – 20mm, tỷ lệ thành công là 66%, trong khi sỏi > 20mm xuống còn 47%. Bởi vậy, TSNCT không được khuyến cáo trong lựa chọn điều trị đầu tay đối với sỏi có đường kính >20mm.
Vị trí sỏi
Tỷ lệ sạch sỏi của TSNCT trong những viên sỏi ở vị trí đài thận trên và bể thận cao hơn đáng kể so với sỏi ở đài dưới. Đối với sỏi ở đài trên và đài giữa; tỷ lệ sạch sỏi dao động từ 70 – 90%, so với 50 – 70% trong trường hợp sỏi đài dưới.
Số lượng sỏi
Ở những bệnh nhân có bóng sỏi từ nhỏ đến vừa thì số lượng sỏi quan trọng hơn so với bóng sỏi.
Tỷ lệ thành công đối với sỏi 1 viên là 78,3% trong khi nhiều viên sỏi là 62,8%.
Sự tắc nghẽn
Đối với những thận có tiền sử tắc nghẽn trước đó thì tỷ lệ sạch sỏi sau điều trị TSNCT thấp hơn do với nhu động thận yếu hơn và qua đó dẫn đến khả năng tống sỏi sau tán thấp hơn so với thận không có tiền sử tắc nghẽn.
Tỷ lệ thành công với thận không tắc nghẽn trước đó và thận tắc nghẽn là 83% và 76% tương ứng.
4. Ưu nhược điểm của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
4.1 Ưu điểm
- Tán sỏi thận ngoài cơ thể có ưu điểm ít gây ảnh hưởng đến thận; chức năng hoạt động của thận còn cao hơn so với các phương pháp khác.
- Giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Bệnh nhân chỉ cần nằm viện từ 1 – 2 ngày là có thể xuất viện.
- Phương pháp này không gây đau đớn như mổ lấy sỏi thận.
- Phương pháp này không cần phẫu thuật nên không phải chăm sóc hay lo lắng bị chảy máu hoặc bị nhiễm trùng vết mổ hay để lại sẹo mổ xấu.
- Đây là phương pháp điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng có độ an toàn cao; không xâm lấn.
4.2 Nhược điểm
- Không thể áp dụng với trường hợp viên sỏi có kích thước lớn.
- Hiệu quả tán sỏi chỉ đạt từ 55 – 85%.
- Với những viên sỏi cứng hoặc sỏi có kích thước lớn chưa vỡ hết thì có thể phải tán lại 2 – 3 lần; mỗi lần cách nhau từ 2 đến 3 tuần.
5. Những biến chứng có thể gặp
Khi điều trị sỏi tiết niệu bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) có thể gặp phải một số biến chứng như:
- Các mảnh vụn của sỏi làm tắc nghẽn niệu quản gây ra cơn đau quặn thận.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn huyết.
- Tụ máu quanh thận.
- Sỏi không vỡ hoặc đã vỡ nhưng vẫn còn đọng lại. Trong trường hợp này sẽ phải sử dụng các phương pháp khác như nội soi niệu quản; nội soi thận qua da hay đặt sonde JJ.
Những biến chứng muộn
Tổn thương thận mạn tính:
– Hiện nay vẫn còn rất ít số liệu về tổn thương thận mạn tính sau TSNCT; 4 tổn thương được bàn cãi nhiều nhất đó là tăng huyết áp; giảm chức năng thận, tăng tỷ lệ sỏi tái phát và sự hình thành sỏi brushite. Cả 4 biến chứng trên dường như đều liên quan đến tổn thương thận cấp tính sau TSNCT và tiến triển hình thành những mô sẹo trên thận.
– Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì cho thấy rằng sự thay đổi về các marker máu và nước tiểu như renin; creatinine; N-Acetyl-b-D-glucosaminidase (NAG); b-galactosidase (BGAL); b-2-microglobulin (B2M); and protein niệu đều quay trở lại nồng độ gần bình thường vài ngày điều trị.
– Tăng huyết áp là biến chứng muộn rõ ràng nhất sau TSNCT với tỷ lệ là khoảng 8%.
Ảnh hưởng đến khả năng sinh sản:
– Trước đây việc áp dụng TSNCT đối với những bệnh nhân trẻ tuổi thì có những lo ngại sóng xung kích sẽ ảnh hưởng đến chức năng sinh sản. Nhưng ngày nay; với những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng thì cho thấy rằng: TSNCT không để lại ảnh hưởng lâu dài lên chức năng tinh hoàn và buồng trứng. Do đó khả năng sinh sản của nam và nữ không bị ảnh hưởng bởi TSNCT.
Kết luận:
Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) là phương pháp điều trị sỏi thận nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung có độ an toàn cao; rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. Tuy nhiên vẫn tiềm ẩn một vài biến chứng và hiệu quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố.